平成 年 月 日
佐久市長 栁田 清二 様 （建設部都市開発室扱）
住 所 会 社 名
代表者名 印
参加表明書
平成２８年７月２０日付けで公告のありました、下記業務の公募型プロポーザルについ て、当社として，参加する意思があることを表明します。
記
誓 約 書
下記の参加資格要件について、事実と相違ないことを誓約します。
（提出先）佐久市長
平成 年 月 日
所 在 地
会 社 名
代 表 者 名 印
記
１ 佐久市建設工事等入札参加資格者に係る入札参加等停止措置（平成24年佐久市告示 第8号）による入札参加等停止措置を受けていません。
２ 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4の規定に該当していません。
企 画 提 案 書
業務名： 平成２８年度 樋橋土地区画整理事業 開発支援調査業務
履行期間：契約日から平成29年3月27日（月）
標記業務について，企画提案書を提出します。
平成 年 月 日
佐久市長 栁田 清二 様 （建設部都市開発室扱）
提出者）住 所 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 会 社 名 代 表 者
（様式２）
業務実施体制
予定技術者名 所属・役職 担当する分担業務の内容
管理技術者 照査技術者 担当技術者
注）所属・役職については，企画提案書の提出者以外の企業等に所属する場合は，企業名等 も記載すること。なお，行が足りない場合は必要に応じ追加すること。
分担業務の内容 再委託先又は協力先及びその理由（企業の技術的特徴等）
（様式３）
企業の概要
会社の概要及び特徴
元請けとして、過去10年以内に受注した類似の業務実績（１件以上）
業務名 事業の施行 者
発注者 契約金 額 （千 円）
履行期間 業務概要
注）記載した類似実績のうち任意の１件については、契約を証する契約書の写しまたは、テク リスの登録の写し、類似業務と確認できる仕様書等を添付すること。
注）行が足りない場合は必要に応じ追加すること。
注）業務実績は、本業務の類似業務（組合施行土地区画整理事業において組合設立前に土地活
（様式４）
配置技術者の経歴
１ 管理技術者の経歴
①氏名： ②生年月日：
③所属・役職：
④保有資格
・技術士 （部門： 分野： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・ＲＣＣＭ（部門： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・土地区画整理士 ・登録番号： ・取得年月日： ・建築士 （ ） ・登録番号： ・取得年月日： ・その他 （ ） ・登録番号： ・取得年月日：
⑤業務経歴（証明書類等の添付は不要） 業務名 事業の施
行者
発注機関 契約額 （千円）
履行期間 業務概要
⑥従事技術部門の経歴（直近の順に記入）
１） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ２） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ３） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） 累計（ 年 ヶ月）
⑦その他の経歴（業務表彰、その他）
注）行が足りない場合は必要に応じ追加すること。 注）保有資格を証する書類の写しを添付すること。
注）業務経歴は、過去１０年以内に受託したものとし、本業務の類似業務（組合施行土地区画整
理事業において組合設立前に土地活用業者のヒアリング、業務代行者の決定などをしたも の）がある場合は、業務概要欄に、「【類似】」と記載し優先的に記載すること。
（様式４）
２ 照査技術者の経歴
①氏名： ②生年月日：
③所属・役職：
④保有資格
・技術士 （部門： 分野： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・ＲＣＣＭ（部門： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・土地区画整理士 ・登録番号： ・取得年月日： ・建築士 （ ） ・登録番号： ・取得年月日： ・その他 （ ） ・登録番号： ・取得年月日：
⑤業務経歴（証明書類等の添付は不要） 業務名 事業の施
行者
発注機関 契約額 （千円）
履行期間 業務概要
⑥従事技術部門の経歴（直近の順に記入）
１） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ２） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ３） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） 累計（ 年 ヶ月）
⑦その他の経歴（業務表彰、その他）
注）行が足りない場合は必要に応じ追加すること。 注）保有資格を証する書類の写しを添付すること。
注）業務経歴は、過去１０年以内に受託したものとし、本業務の類似業務（組合施行土地区画整
理事業において組合設立前に土地活用業者のヒアリング、業務代行者の決定などをしたも の）がある場合は、業務概要欄に、「【類似】」と記載し優先的に記載すること。
（様式４）
３ 担当技術者の経歴
①氏名： ②生年月日：
③所属・役職：
④保有資格
・技術士 （部門： 分野： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・ＲＣＣＭ（部門： ） ・登録番号： ・取得年月日： ・土地区画整理士 ・登録番号： ・取得年月日： ・建築士 （ ） ・登録番号： ・取得年月日： ・その他 （ ） ・登録番号： ・取得年月日：
⑤業務経歴（証明書類等の添付は不要） 業務名 事業の施
行者
発注機関 契約額 （千円）
履行期間 業務概要
⑥従事技術部門の経歴（直近の順に記入）
１） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ２） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） ３） 年 月 ～ 年 月（ 年 ヶ月） 累計（ 年 ヶ月）
⑦その他の経歴（業務表彰、その他）
注）行が足りない場合は必要に応じ追加すること。 注）保有資格を証する書類の写しを添付すること。
注）業務経歴は、過去１０年以内に受託したものとし、本業務の類似業務（組合施行土地区画整
理事業において組合設立前に土地活用業者のヒアリング、業務代行者の決定などをしたも の）がある場合は、業務概要欄に、「【類似】」と記載し優先的に記載すること。
公募型プロポーザル 質問書
平成 年 月 日 （申請先） 佐久市長
（発注課：建設部都市開発室）
質 問 者 商号又は名称
代表者氏名
担当者氏名
連 絡 先 ＴＥＬ － － ＦＡＸ － － Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
業 務 名 平成２８年度 樋橋土地区画整理事業 開発支援調査業務
業 務 箇 所 佐久市 樋橋地区
上記業務について、次のとおり質問します。
資料閲覧に関する誓約書
「平成２８年度 樋橋土地区画整理事業 開発支援調査業務 報告書」に関して提案書作成のた
め、次の事項を遵守し、閲覧した情報を下記のとおり取り扱うことを誓約します。
（提出先）佐久市長
平成 年 月 日
所 在 地
会 社 名
代 表 者 名 印 記
１ 閲覧した情報は「平成２８年度 樋橋土地区画整理事業 開発支援調査業務」の企画 提案書作成にのみ使用することとし、 資料の閲覧を通じて知り得た情報（以下「機密情 報」という。）の転写、撮影等による外部持ち出しは一切行いません。
【禁止事項（具体的な行為）】
● 機密情報を許可無く取得すること
● 機密情報を含む紙媒体を許可無く FAX で送信すること
● 機密情報を含む紙媒体及びデータ等を許可無く複写、複製及び転送すること
● 機密情報を含む紙媒体を許可無く撮影若しくは PDF 化（デジタル化）すること
● 機密情報を本業務提案書作成の目的以外に利用すること
● 機密情報を許可無く第三者に開示若しくは提供すること
● 機密情報を机上などに放置すること
